ALTINI ISLATMA VE İŞEME BOZUKLUKLARI
Enürezis sorununun Türkçe karşılığı alt ıslatmadır ve ülkemizde sıkça karşılaşılan bir sorundur. Gece altını ıslatma enürezis nokturna, hem gündüz hem gece altını ıslatma enürezis diurna diye tanımlanır. Doğuştan veya kazanılmış santral sinir sistemi defekti olmayan 5 yaş üzerindeki çocuklarda, gece altını ıslatma söz konusuysa enürezis nokturna diye adlandırılır. Enürezis nokturna, basit ve komplike diye ikiye ayrılır, basit tipte gece yatağı ıslatma dışında belirti yoktur; komplike tipte ise gündüzleri ani sıkışma hissi, sık idrara gitme, gündüz idrar kaçırma ve kronik kabızlık tabloya eşlik etmektedir.
Primer enürezis, idrar kontrolünün doğumdan başlayarak hiç sağlanamamasıdır. Sekonder enürezis de 6 aylık kuru bir dönemden sonra idrar kaçırmanın olmasıdır. Enürezis tanımı 5 yaş üstü çocuklar için yapılmaktadır sıklığı yaşla birlikte gittikçe azalır. Enürezis sosyoekonomik ve eğitim düzeyi düşük, geniş ailelerde sıklıkşa görülür ve genellikle 10-11 yaşına kadar erkek çocuklarda rastlanır.
Enürezis Nedenleri
Basit alt ıslatmada altta yatan bir veya daha fazla faktördür genetik unsurlar, uyanma bozuklukları, hormonal faktörler ve mesaneyle (idrar kesesi) ilgili faktörler sorumlu tutulmaktadır. Vakaların yüzde 97-98’inde organik bir sebep yoktur yüzde 2-3 oranında organik bir sebep belirlenebilir. Bozulmuş işeme fonksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, üretrada tıkanıklık, ektopik üreter (üreterin normal yerinde olmayışı), uyku apnesi, şeker hastalığı, şekersiz şeker hastalığı ve hipertiroidizm bunlar arasındadır. Her iki ebeveyni enüretik olanlarda alt ıslatma sıklığı yüzde 77, anne babadan biri enüretikse çocukta görülme sıklığı yüzde 46’dır ve tek yumurta ikizlerinde görülme oranı daha yüksektir.
Başlıca alt ıslatma nedenlerini gözden geçirecek olursak:
Uyanma bozuklukları: Alt ıslatan çocukların uykularının derin olduğu eskiden beri bilinmektedir. Ailelerin çoğu, çocuklarının zor uyandırıldığından şikayetçidir fakat bazı çocuklarda bu soruna rastlanmaz. Araştırmalar da bazı çocuklarda idrar kaçırmanın uyku ile ilişkisi olmadığını da göstermektedir. Basit idrar kaçırmada en önemli sorun, çocukların idrar keselerinin dolduğunu fark etmemeleri ve tuvalet için uyandırılamamalarıdır, bu çocukların çoğu; idrarlarını yaptıktan sonra uyanmaktadır, mesane doluluğunu fark etmede gelişimsel bir gecikme görülür ve bu durum yaşla birlikte düzelme eğilimindedir.
Düşük mesane kapasitesi ve mesanede aşırı kasılmalar: Alt ıslatan çocukların çoğunda gece mesane kapasitesinin azaldığı gözlenmiştir.
Gece artan idrar miktarı: Akşamları aşırı sıvı tüketimi, bu duruma neden olabilir bunla birlikte idrar yapımını kontrol eden ADH adlı hormon salınımının yetersizliği de durumdan sorumlu tutulmaktadır. Enüretik çocuklarda gece üretilen idrar miktarı ile mesane kapasitesi arasındaki denge bozuktur buna uyanamama da eklenince, alt ıslatma oluşur.
İdrar yolu enfeksiyonu: Bu çocuklarda; gündüzleri idrara sıkışma, sık idrara çıkma, idrarda yanma ve kabızlık olabilir.
Üratranın tıkanıklığı: Üretra idrar yollarının bir parçasıdır, oradaki tıkanıklık mesanede aşırı doluluğa neden olarak alt ıslatmaya yol açabilir.
Şeker hastalığı: Şeker hastalarında aşırı idrar üretimi söz konusudur, bazen şeker hastalığı altını ıslatan bir çocuğun araştırılması sırasında ortaya çıkarılabilir.
Şekersiz şeker hastalığı: Diabetes insibitus adı verilen bu hastalıkta, beyinden salgılanan ADH adlı hormonun yetersizliği söz konusudur ve bu durum aşırı işemeye yol açar.
- Hipertiroidizm
- Uyku apnesi sendromu
- Psikolojik nedenler
- Genetik nedenler
- Dikkat eksikliği hiperaktivite
Enürezisde Tanı Nasıl Konur?
Primer ya da sekonder olduğunu ayırt etmek ilk basamaktır, yani çocuk başından beri mi kaçırıyor yoksa sonradan mı?
Enürezis tanısı için, tanımlanan durumun en az ardışık üç ay, haftada iki kez ortaya çıkan bir sıklığı, klinik açıdan belirgin bir sıkıntı yaratması ve hem toplum içinde hem de diğer işlevsellik alanlarında bozulmalara neden olması beklenir.
Basit ve komplike idrar kaçırmanın ayırıcı tanısında, farklı teknikler kullanılır, bu nedenle aileye:
- Gündüz yetişememe şeklinde idrar kaçırma veya gündüz uyanıkken idrar kaçırmanın olup olmadığı
- İdrarını saklamada güçlük çekip çekmediği
- Günlük hayatta normalden fazla (ortalama 8) işeme ihtiyacının olup olmadığı
- Ikınarak zorlanarak işeme olup olmadığı
- İdrarını normalden fazla tutma, çömelme, sıkıştırma
- İdrar yolu enfeksiyonu geçirme
- Kabızlık ve kaka kaçırma olup olmadığı sorgulanır.
Yukarıdaki belirtiler var ise komplike idrar kaçırmadan söz edilir ve bu hastalar ikinci basamak değerlendirmeye alınır. Birinci basamak değerlendirmede; merkezi sinir sistemi ile ilgili sorunlara, diabet ve dikkat eksikliği hiperaktivite sendromuna bakılır.
Tanıda öykü almak ilk basamaktır hastaların işeme alışkanlıkları, dışkılama alışkanlıkları, sıvı alma alışkanlıkları, psikolojik durumları, aile öyküsünde idrar kaçıran olup olmadığının sorgulanması gerekir. Bunun yanında gündüz işeme sıklığı ve sayısı, gece ıslatma sayısı ve bağırsak alışkanlıkları sorgulanır ve hastalara en az iki günlük işeme ve alt ıslatma kayıtlarının tutulacağı işeme günlüğü verilir. İdeali bu günlüğün bir hafta süre ile tutulmasıdır. Arkadaş edinmesi, arkadaşlarıyla uyumu ve okul başarısı da sorgulanarak çocuğun psikolojik durumu değerlendirilir.
Muayenede genellikle pek fazla bulguya rastlanmaz fakat çocuğun karın, sırt bölgesi ve genital organları daha dikkatlice muayene edilmelidir.
Laboratuvar incelemelerinde idrar tahlili ve idrar kültürü öncelikle uygulanır eğer ilişkili bulgular varsa kan şekeri, tiroid fonksiyon testleri, biyokimya yapılabilir. İkinci basamak testlerde üroflovmetri, sistoüretrogram, ultrason uygulanabilir hastada merkezi sinir sistemiyle ilgili bir bulgu varsa doğrudan grafi ve MR istenir.
Alt Islatma Tedavisi Nasıl Yapılır?
Destekleyici tedavi: Çocuğa ve aileye sorunun tanımlanması ve ayrıntılı bilgi verilmesi tedavinin başarısında önemlidir ve her yıl vakaların yüzde 15’inin kendiliğinden düzeldiği aileye anlatılır. Çocuk ve aile tedavinin aktif bir parçasıdır alınacak önlemler ve dikkat edilecek hususlar anlaşılır biçimde aileye aktarılmalıdır. 5 yaşından önce tedaviye başlanmaz genellikle tedaviye başlama yaşı okula başlama yaşıdır. Tedavide geç kalınması, sosyal ve psikolojik sorunlara neden olur. Hastaların günlük sıvı tüketimi düzenlenir akşamları sıvı alımları kısıtlanır; yatmadan önce kola, kafein içeren içecekler, çay, kalsiyum içeren yiyecekler ve tuzlu gıdalar da yasaklanır. Kabızlık varsa diyet düzenlenir ve gerekirse ilaç tedavisi uygulanır. Uzun süre televizyon izleme ve bilgisayar oyunlarına engel olunması evde ve okulda 2 saatte bir düzenli olarak işemesi sağlanması gerekir. Çocuk yatmadan önce mutlaka tuvalete gitmeli yattıktan iki saat sonra da uyandırılmalıdır. Geceleri tuvalete gitmeyi kolaylaştırmak için ışık açık bırakılabilir. Bez, kesinlikle bağlanmamalı idrar kaçıran çocuk, giysilerinin ve yatak çarşaflarının değiştirilmesine aktif katılmalıdır. Kesinlikle ceza uygulanmamalı çocuk ıslak ve kuru geceleri bir takvime işlemelidir.
Alarm tedavisi: Özellikle uyanma sorunlu çocuklarda çok etkilidir, idrar damlattığında alarm çalarak çocuğun uyanmasını sağlar. Başarı şansı yüzde 65-75 civarındadır çocuğun uyanma alışkanlığı kazanmasında yardım eder. En az 6-8 hafta uygulanması, cevap alındıysa 6 ay tedaviye devam edilmesi gerekir. Eğer aile uyumsuzluğu var ise tedavi başarıya ulaşılamaz.
İlaç tedavisi: Alt ıslatma tedavisinde desmopresin, trisiklik antidepresanlar, antikolinerjik ilaçlar uygulanır. Desmopresin idrar miktarını azaltan bir ilaçtır tablet ya da sprey şeklinde verilir. Ağızda eriyen şekli vardır ilaç hastaya yatmadan yarım saat önce verilir uzun süreli kullanımda güvenlidir. Hasta sıvı kısıtlaması kurallarına uyduğunda yan etkisi düşüktür ancak bu hastalar akşamları mutlaka sıvı kısıtlaması yapmalıdır.
Psikoterapi: Alt ıslatma psikolojik nedenlerden kaynaklanıyor ise ya da kendisi psikolojik ve sosyal sorunlara yol açmışsa psikoterapi yararlıdır.
OP. DR. İ. KIVANÇ CAVILDAK
Online randevu formundan veya +90 505 269 95 43 nolu telefon numarasından bizimle iletişime geçebilirsiniz.
